Сроки скрининговых узи при беременности

Содержание

Экспертное УЗИ: причины проведения и принципы расшифровки результатов

Помимо стандартных скрининговых УЗИ исследований, которые проводятся беременным женщинам в каждом триместре беременности, может потребоваться дополнительная диагностика состояния плода. Проводить такие инвазивные (нарушающие целостность кожи) процедуры, как кордоцентез или амниоцентез, нецелесообразно. Даже современные медицинские технологии не исключают возможность осложнений: проникновения инфекции; повреждения зародыша, временных органов беременности, кровеносных сосудов при их нетипичном положении и так далее. Поэтому инвазивные исследования имеют строгие показания.

Для более точной оценки состояния плода и течения беременности рекомендуют пройти экспертное УЗИ. Это дополнительный метод неинвазивной диагностики, который проводится для уточнения результатов скрининга. Здоровым женщинам или при нормально протекающей беременности такое исследования назначать не имеет смысла. Важно отметить, что дополнительное УЗИ полностью безопасно, так как все клинические исследования не выявили никакого влияния (непосредственного и отдаленного) ультразвука на организмы матери и плода.

Причины назначения экспертного УЗИ:

  • обнаружение на скрининге признаков врожденных аномалий или наследственных дефектов;
  • несоответствие плода его сроку беременности;
  • нарушенная жизнедеятельность плода (видимое отсутствие движений после 8-й недели гестации, учащенное или замедленное сердцебиение);
  • наличие в прошлом у женщины выкидышей, гестозов, внутриутробной задержки развития плода;
  • отягощенная наследственность женщины, вынашивающей беременность;
  • возраст — старше 30 лет;
  • необходимость полной визуализации тела зародыша.

Частные медицинские предприятия, в настоящее время, предлагают услугу «экспертного УЗИ» беременным женщинам, чтобы продемонстрировать 3D изображение их ребенка и удовлетворить их интерес. Это можно считать психологической причиной для проведения этой процедуры.

Отличия от скринингового УЗИ-исследования

Разница между экспертным УЗИ и стандартным исследованием заключается в используемой аппаратуре и методике проведения. Как правило, для диагностики такого класса требуется ультразвуковой сканер с высокой разрешающей способностью и возможностью 3D и 4D визуализацией. К сожалению, это оборудование не могут позволить себе районные больницы, поэтому для проведения данной процедуры следует обратиться в частные центры или областные бюджетные диагностические центры.

Техника обследование подразумевает не только сканирование в 2D режиме с оценкой морфологического состояния плода, но и исследование с помощью 3D/4D модуля. В этом режиме подробно оцениваются поверхностные анатомические структуры (лицевой скелет, строение конечностей и так далее) и внутренних органов. Большую точность имеет анализ жизнедеятельности плода и состояние провизорных (временных) органов беременной женщины.

Оценка результатов

Такое УЗИ имеет аналогичную технику трактовки результатов, как и при скрининговом исследовании в различные сроки. Важно оценить следующие показатели:

  • фетометрические показатели плода и соответствие их сроку беременности;
  • анатомическая структура внутренних органов зародыша (головного мозга, почек, сердца и так далее);
  • внутриутробная жизнедеятельность ребенка (активные движения и сердечная деятельность)
  • состояние провизорных органов беременности (плаценты, пуповины, количества околоплодных вод) и матки.

Также, обнаруженные признаки наследственной патологии необходимо подробно изучить и предположить диагноз. К наиболее распространенным маркерам генного заболевания относятся:

  • уменьшение длины бедренной кости;
  • утолщение кожной складки на шее плода;
  • обильные околоплодные воды;
  • деформация кистей и стоп зародыша.

Различные комбинации этих аномалий строения плода свидетельствуют о синдроме Эдвардса или Дауна, частота встречаемости которого 1:700 детей. Она напрямую зависит от возраста матери – чем старше женщина, вынашивающая беременность, тем выше риск генетических аномалий. Поэтому, после 32 лет, беременным женщинам рекомендуют выполнение экспертного УЗИ, помимо скринингового исследования.

Экспертное ультразвуковое исследование – это важная диагностическая процедура, которая определяет показания к инвазивным вмешательствам и позволяет предположить наличие патологии беременности, с высокой точностью. Уровень оборудования и квалификации специалиста должны быть достаточными, чтобы определить признаки внутриутробных аномалий. Поэтому их проведение в районных больницах часто невозможно, и для оказания адекватной медицинской помощи, следует обратиться в областные диагностические центры.

Развенчиваем страхи перед УЗИ скринингом 1 триместра

Скрининг 1 триместра – диагностическое исследование, которое проводится беременным группы риска с 10 до 14 недели.Оно, являясь первым из двух скрининговых наблюдений, позволяет с большой точностью определить, насколько высок риск рождения больного плода. Состоит такое обследование из двух частей – сдачи крови из вены и УЗИ. На основании их, с учетом многих ваших индивидуальных факторов, врач-генетик и выносит свой вердикт.

Скрининг (от англ. «screening») – это понятие, включающее ряд мероприятий для выявления и предупреждения заболеваний. К примеру, скрининг при беременности предоставляет врачу полную информацию о различных рисках возникновения патологий и осложнений в развитии ребенка. Это дает возможность заблаговременно принимать всю полноту мер для предотвращения заболеваний, в том числе и самых тяжелых.

Кому необходимо пройти скрининг 1 триместра

Очень важно, чтобы исследование прошли такие женщины:

  • состоящие с отцом ребенка в близкородственном браке
  • у которых было 2 или больше самопроизвольных аборта (преждевременных родов)
  • была замершая беременность или мертворождение
  • женщина перенесла вирусное или бактериальное заболевание во время беременности
  • есть родственники, страдающие генетическими патологиями
  • у этой пары уже имеется ребенок с синдромом Патау, Дауна или другими
  • был эпизод лечения препаратами, которые нельзя применять при беременности, даже если они назначались по жизненным показателям
  • беременной больше 35 лет
  • оба будущих родителя хотят проверить вероятность рождения больного плода.
Еще почитать:  Урсофальк Для Новорожденных Инструкция По Применению Цена Отзывы

Что ищут на первом УЗИ-скрининге при беременности

Первый скрининг показывает симметричность полушарий головного мозга, наличия некоторых его структур, обязательных в этом сроке. Смотрят на 1 скрининге также:

  • длинные трубчатые кости, измеряется длина плечевых, бедренных, костей предплечья и голени
  • находится ли желудок и сердце в определенных для этого местах
  • размеры сердца и исходящих из них сосудов
  • размеры живота.

Какую патологию данное обследование выявляет

Первый скрининг беременности информативен в плане обнаружения:

  • патологии зачатка ЦНС — нервной трубки
  • синдром Патау
  • омфалоцеле – пуповинная грыжа, когда различное количество внутренних органов находится вне брюшной полости, а в грыжевом мешке над кожей
  • синдром Дауна
  • триплоидия (тройной набор хромосом вместо двойного)
  • синдром Эдвардса
  • синдром Смита-Опитца
  • синдром де Ланге.

Сроки проведения исследования

Ваш врач должен еще раз скрупулезно и досконально, в зависимости от даты последней менструации рассчитать, на каком сроке вы должны сделать пройти первое исследование подобного рода.

Как готовиться к исследованию

Скрининг первого триместра производится в два этапа:

  1. Вначале делается скрининг УЗИ. Если это будет проводиться трансвагинально, то подготовки не требуется. Если же абдоминальным способом, то необходимо, чтобы мочевой пузырь был полон. Для этого надо выпить пол-литра воды за полчаса до исследования. К слову, второй скрининг при беременности проводится трансабдоминально, но подготовки не требует.
  2. Биохимический скрининг. Этим словом называется забор крови из вены.

Учитывая двухэтапность исследования, подготовка к первому исследованию включает в себя:

  • наполнение мочевого пузыря – перед 1 УЗИ-скринингом
  • голодание минимум за 4 часа до забора крови из вены.
  • весь предыдущий день отказывать себе в аллергенных продуктах: цитрусовых, шоколаде, морепродуктах
  • исключить полностью жирную и жареную пищу (за 1-3 дня до исследования)
  • перед исследованием (обычно кровь на скрининг 12 недель сдают до 11:00) с утра сходить в туалет, затем – или не мочиться 2-3 часа, или за час до процедуры выпить пол-литра воды без газа. Это необходимо, если исследование будет выполняться через живот
  • если УЗИ-диагностика делается вагинальным датчиком, то подготовка к скринингу 1 триместра не будет включать наполнение мочевого пузыря.

Как проводится исследование

Оно, как и обследование 12 недель, состоит из двух этапов:

  1. УЗИ-скрининг при беременности. Он может выполняться как вагинальным способом, так и через живот. По ощущениям он не отличается от УЗИ в 12 недель. Отличие в том, что выполняют его сонологи, специализирующиеся конкретно на пренатальной диагностике, на аппаратуре высокого класса.
  2. Забор крови из вены в количестве 10 мл, что должно проводиться натощак и в специализированной лаборатории.

Как проходит скрининговая диагностика 1 триместра? Вначале вы проходите первое УЗИ при беременности. Обычно он выполняется трансвагинально.

Для выполнения исследования вам будет необходимо раздеться ниже пояса, лечь на кушетку, согнув ноги. Тонкий специальный датчик в презервативе врач очень аккуратно введет вам во влагалище, во время исследования им будут немного двигать. Это не больно, но после исследования на этот или следующий день на прокладке вы можете обнаружить небольшое количество кровянистых выделений.

Как делается первый скрининг трансабдоминальным датчиком? В этом случае вы или раздеваетесь до пояса, или просто приподнимаете одежду так, чтобы открыть для обследования живот. При таком УЗИ скрининге 1 триместра датчик будет двигаться по животу, не причиняя боли или дискомфорта.

Как проводится следующий этап обследования? С результатами ультразвукового исследования вы идете сдавать кровь. Там же у вас уточнят некоторые данные, которые важны для правильной трактовки результатов.

Результаты вы получите не сразу, а через несколько недель. Так проходит первый скрининг беременности.

Расшифровка результатов

1.Нормальные данные УЗИ

Расшифровка первого скрининга начинается с трактовки данных ультразвуковой диагностики. Нормы УЗИ:

Копчико-теменной размер (КТР) плода

При скрининге в 10 недель этот размер находится в таком диапазоне: от 33-41 мм в первый день 10 недели до 41-49 мм – в 6 день 10недели.

Скрининг 11 недель — норма КТР: 42-50 мм в первый день 11 недели, 49-58 – в 6-й ее день.

При беременности 12 недель данный размер составляет: 51-59 мм в 12 недель ровно, 62-73 мм – в последний день этого срока.

2. Толщина воротниковой зоны

Нормы УЗИ 1 триместра в отношении этого важнейшего маркера хромосомных патологий:

  • в 10 недель – 1,5-2,2 мм
  • скрининг 11 недель представлен нормой 1,6-2,4
  • на 12 неделе этот показатель – 1,6-2,5 мм
  • в 13 недель – 1,7-2,7 мм.

3. Носовая кость

Расшифровка УЗИ 1 триместра обязательно включает в себя оценку носовой кости. Это маркер, благодаря которому можно предположить развитие синдрома Дауна (для этого и делается скрининг 1 триместра):

  • на 10-11 неделе эта кость уже должна обнаруживаться, но размеры ее еще не оцениваются
  • скрининг на 12 неделе или проведенный на неделю позже показывает, что эта кость – не менее 3 мм в норме.

4. Частота сокращений сердца

  • в 10 недель – 161-179 ударов в минуту
  • в 11 недель – 153-177
  • в 12 недель – 150-174 удара в минуту
  • в 13 недель – 147-171 удар в минуту.

5. Бипариетальный размер

Первое скрининговое исследование при беременности оценивает этот параметр в зависимости от срока:

  • в 10 недель – 14 мм
  • в 11 – 17 мм
  • скрининг 12 недель должен показать результат не менее 20 мм
  • в 13 недель BPD равен в среднем 26 мм.
Еще почитать:  На 37 Неделе Беременности Герпес На Губе

По результатам УЗИ 1 триместра оценивается, нет ли маркеров аномалий развития плода. Также анализируется, какому сроку соответствует развитие малыша. В конце делается заключение, необходимо ли проведение следующего скринингового УЗИ во втором триместре.

Какие нормы гормонов определяет 1 скрининг

Скрининг первого триместра не только оценивает результаты ультразвуковой диагностики. Второй, не менее важный этап, по которому судят, есть ли у плода серьезные пороки, — это гормональная (или биохимическая) оценка (или анализ крови в 1 триместре). Оба этих этапа составляют генетический скрининг.

1. Хорионический гонадотропин

Это – тот гормон, который и окрашивает вторую полоску на домашнем тесте на беременность. Если скрининг первого триместра выявил снижение его уровня, это говорит о патологии плаценты или повышенном риске синдрома Эдвардса.

Повышенный ХГЧ при первом скрининге может указывать на увеличение риска развития у плода синдромокомплекса Дауна. Хотя при двойне этот гормон тоже значительно повышен.

Первый скрининг при беременности: норма содержания в крови этого гормона (нг/мл):

  • 10 неделя: 25,80-181,60
  • 11 неделя: 17,4-130,3
  • расшифровка перинатального исследования 1 триместра на 12 неделе относительно ХГЧ показывает цифру 13,4-128,5 в норме
  • на 13 неделе: 14,2-114,8.

2. Протеин A, ассоциированный с беременностью (PAPP-A)

Этот белок в норме вырабатывается плацентой. Его концентрация в крови растет с увеличением срока беременности.

Как разобраться в данных

Программа, в которую вводятся данные УЗИ-диагностики первого триместра, а также уровень двух вышеуказанных гормонов, рассчитывает показатели анализа. Они называются «рисками». При этом расшифровка результатов скрининга 1 триместра пишется в бланке не в уровне гормонов, а в таком показателе как «МоМ». Это – коэффициент, который показывает отклонение значения у данной беременной от некоей расчетной медианы.

Для расчета МоМ делят показатель того или иного гормона на значение медианы, высчитанное для данной местности для данного срока беременности. Нормы МоМ при первом скрининге – от 0.5 до 2.5 (при двойнях, тройнях – до 3.5). Идеально значение МоМ, близкое к «1».

На показатель МоМ влияет при скрининге 1 триместра возрастной риск: то есть сравнение идет не просто с вычисленной медианой в этом сроке беременности, а с рассчитанным значением для данного возраста беременной.

Промежуточные результаты скрининга первого триместра в норме указывают количество гормонов в единицах МоМ. Так, бланк содержит запись «ХГЧ 2 МоМ» или «PAPP-A 1 МоМ» и так далее. Если МоМ – 0,5-2,5 – это нормально.

Патологией считается уровень ХГ ниже 0,5 медианных уровней: это говорит повышении риска синдрома Эдвардса. Повышение ХГЧ выше 2,5 медианных значений – свидетельствует об увеличении риска синдрома Дауна. Снижение PAPP-A ниже 0,5 МоМ говорит о том, что есть риск в отношении обоих вышеперечисленных синдромов, а вот его повышение – ни о чем не говорит.

Существуют ли риски при исследовании

В норме результаты диагностики 1 триместра заканчиваются оценкой степени риска, которая выражается в дроби (например,1:360 в отношении синдрома Дауна) в отношении каждого синдрома. Именно эта дробь читается так: при 360 беременностях с такими же результатами скрининга только 1 малыш рождается с патологией Дауна.

Расшифровка норм скрининга 1 триместра. Если ребенок здоров, риск должен быть низким, а результат скрининг-теста описываться как «отрицательный». Все цифры после дроби должны быть большими (больше 1:380).

Плохой первый скрининг характеризуется записью «высокий риск» в заключении, уровнем 1:250-1:380, а результаты гормонов – менее 0,5 или более 2,5 медианных значений.

Если скрининг 1 триместра – плохой, вас просят посетить врача-генетика, который решает, как поступить:

  • назначить вам повторное исследование во втором, затем — скрининг 3 триместра
  • предложить (или даже настоять) на проведении инвазивной диагностики (биопсия ворсин хориона, кордоцентез, амниоцентез), на основании которой и будет решаться вопрос, стоит ли данную беременность пролонгировать.

Что влияет на результаты

Как и в любом исследовании, бывают ложноположительные результаты первого перинатального исследования. Так, при:

  • ЭКО: результаты ХГЧ будут выше, PAPP – ниже на 10-15%, показатели первого скрининг-УЗИ дадут увеличение ЛЗР
  • ожирение будущей матери: в этом случае повышаются уровни всех гормонов, в то время как при низкой массе тела – наоборот, снижаются
  • скрининг 1 триместра при двойне: пока неизвестны нормы результатов для такой беременности. Поэтому оценка рисков затруднена; возможна только УЗИ-диагностика
  • сахарный диабет: 1-й скрининг покажет снижение уровня гормонов, что не является достоверным для трактовки результата. В этом случае скрининг беременности могут отменить
  • амниоцентез: не известна норма перинатального диагностики, если манипуляция была проведена в течение ближайшей недели до сдачи крови. Надо выждать больший срок после амниоцентеза, прежде чем проходить первый перинатальный скрининг беременных.
  • психологическое состояние беременной. Многие пишут: «Боюсь первого скрининга». Это также может повлиять на результат, причем непредсказуемо.

Некоторые особенности при патологии

Первый скрининг беременности при патологии плода имеет некоторые особенности, которые видят врачи ультразвуковой диагностики. Рассмотрим перинатальный скрининг трисомий как наиболее часто встречаемых патологий, выявляемых с помощью данного обследования.

1. Синдром Дауна

  1. у большинства плодов не видно носовой кости в сроке 10-14 недель
  2. с 15 по 20 неделю эта кость уже визуализируется, но она короче, чем в норме
  3. сглажены контуры лица
  4. при допплерометрии (в этом случае ее возможно провести даже в этом сроке) отмечается реверсный или другой патологический кровоток в венозном протоке.

2. Синдром Эдвардса

  1. тенденция к урежению частоты биений сердца
  2. есть пуповинная грыжа (омфалоцеле)
  3. не видно костей носа
  4. вместо 2 артерий пуповины – одна

3. Синдром Патау

  1. почти у всех – учащенное сердцебиение
  2. нарушено развитие головного мозга
  3. замедлено развитие плода (несоответствие длинников костей сроку)
  4. нарушение развития некоторых участков головного мозга
  5. пуповинная грыжа.
Еще почитать:  Календарь онлайн овуляции при нерегулярном цикле

Где проходить исследование

Например, в Москве себя неплохо зарекомендовал ЦИР: проводит и скрининг 1 триместра можно пройти в этом Центре.

УЗИ-скрининг 1 триместра: цена в среднем – 2000 рублей. Стоимость первого перинатального исследования (с определением гормонов) – около 4000-4100 рублей.

Сколько стоит скрининг 1 триместра по видам анализов: УЗИ – 2000 рублей, определение ХГЧ – 780 рублей, анализ на PAPP-A — 950 рублей.

Отзывы о скрининге 1 триместра. Многие женщины недовольны качеством произведенного расчета: из случаев, когда поставлен «высокий риск», зачастую отмечалось рождение совершенно здорового младенца. Дамы пишут, что лучше всего найти высококлассного специалиста по перинатальной УЗ-диагностике, который может подтвердить или рассеять сомнения насчет здоровья малыша.

Таким образом, скрининг 1 триместра – диагностика, которая помогает в ряде случаев выявить тяжелейшую патологию плода еще на ранних сроках. У нее есть свои особенности подготовки и проведения. Трактовка же результатов должна проводиться с учетом всех индивидуальных особенностей женщины.

Что такое скрининговое УЗИ при беременности

Ультразвуковое исследование считается необходимым, современным и высокоинформативным методом диагностики в области акушерства и гинекологии, которое позволяет провести полное обследование женщины в период беременности, оценить анатомическую и физиологическую структуру плода, оценить состояние органов малого таза, определить пол ребенка, выявить нарушения и патологии на ранних стадиях. Особое внимание уделяется перинатальному скринингу, который проводится с целью контроля за течением беременности и внутриутробным развитием малыша.

Скрининговое УЗИ – это такое исследование с помощью ультразвука, которое позволяет выявить возможные нарушения и патологические процессы в период беременности. Данный метод диагностики полностью безопасный для беременной женщины и при необходимости может проводиться несколько раз. Исследование с помощью скрининг ничем не отличается от обыкновенного ультразвукового, только имеет разные цели.

Основной задачей данного обследования считается, как можно раньше выявить патологии беременности, что позволит предотвратить их развитие или принять всевозможные мери для их устранения. При скрининговом УЗИ обследуется плод, наличие врожденных или приобретенных патологий, также оценивается состояние матки, околоплодных вод, плаценты, осуществляется полный контроль за здоровьем женщины на разных сроках беременности.

Когда проводится скрининговое УЗИ

Плановое скрининговое УЗИ при беременности рекомендуется проводить не менее трех раз, однако при необходимости врач может назначить и дополнительные исследования. Основные процедуры проводятся на следующих сроках беременности и позволяют выявить:

  1. 12–14 недель;
  • Подтверждается жизнеспособность ребенка;
  • Измеряется частота сердечных сокращений;
  • Толщина воротникового пространства, которая отвечает за наличие или отсутствие хромосомных заболеваний;
  • Определяет наличие внутренних органов малыша, дефекты конечностей, головного мозга;
  1. 20–22 недель;
  • Патологии, наличие осложнений беременности;
  • Наличие или отсутствие хромосомных заболеваний и аномалий в развитии;
  1. 30–32 недели;
  • Оценивается развитие плода, нормы;
  • Количество околоплодных вод;
  • Состояние плаценты, предлежание плода;
  • Измеряется кровоток;
  • Функциональность внутренних органов ребенка;
  • Излагается предположительная дата родов.

При наличии у женщины хромосомных заболеваний, аномалий, хронических, врожденных или инфекционных болезней, скрининг назначается врачом чаще. Данный метод обследования не влияет на здоровье ребенка и не способен провоцировать осложнения или нарушения.

Преимущества Скрининг обследования

Результаты УЗИ скрининга позволят родителям узнать все тонкости в развитии ребенка и при необходимости принять правильное решение. Врачам данный метод исследования позволит правильно вести беременность и получить необходимую информацию о внутриутробном развитии.

При наличии патологий или нарушений врач сможет предотвратить патологические процессы и провести все возможные процедуры, которые позволят сохранить беременность и жизнедеятельность будущего ребенка. Результаты скрининг исследования фиксируются в карте беременной.

Что включают в скрининговое обследование

При подозрении на нарушения или патологии внутриутробного развития, врач руководится результатами других исследований, которые помогут с точностью определить патологии. Скрининговое обследование включает:

  1. Допплерометрия – позволяет оценить кровоток в маточных сосудах и артериях пуповины, также измеряет количество кислорода, который поступает к плоду. Допплерометрию проводят в третьем триместре беременности вместе с УЗИ диагностикой. Основными показаниями для проведения данной процедуры считается внутренние заболевания беременной женщины, задержка развития плода, также при гестозе, преждевременном старении плаценты, изменению количества околоплодных вод и других патологиях.
  2. Трехмерная эхография – позволяет получить объемное изображение малыша и околоплодных тканей органов женщины. Применяется в качестве дополнительного метода при проведении УЗИ в скрининговые сроки. Позволят визуализацовать пороки в развитии лица, конечностей, внутренних органах, также с точностью увидеть, как расположен ребенок, какие эмоции испытывает при УЗИ. Родители могут увидеть первую улыбку ребенка, получить качественный снимок и другие точные движения и эмоции ребенка. Для врача данный скрининг позволяет с точностью рассмотреть дефекты ребенка, патологии и другие важные аспекты.

Важным считается наличие данной ультразвуковой аппаратуры, которые используют клиники, поэтому беременным женщинам следует обращаться в учреждения, где находится вся необходимая и современная аппаратура для диагностики плода и беременной. Чем выше степень УЗИ скрининг аппаратов, тем больше шансов получить точные результаты.

Подготовка к скрининговому УЗИ

Для проведения скрининг УЗИ, беременной не требуется особой подготовки, только нужно не опорожнять мочевой пузырь, это позволит врачу лучше увидеть шейные каналы матки и наличие тонуса. В период процедуры женщина не испытывает никакого дискомфорта и очень часто даже не подозревая о скрининге, принимает обследования за обычную УЗИ диагностику.

Существуют определенные нормы при проведении скрининг обследования, которые свидетельствуют о наличии или отсутствии патологий или отклонений.Своевременное скрининговое УЗИ при беременности позволяет выявить отклонения в развитии малыша и корректировать нарушения. Данное обследование полностью безопасно для ребенка и женщины и не должно вызывать у беременной негативных эмоций.

Источники: http://uzigid.ru/beremennost/ekspertnoe-uzi-rasshifrovki-rezultatov.htmlhttp://uzilab.ru/prenatalnaya-diagnostika/uzi-skrining-1-trimestra.htmlhttp://delaiuzi.ru/pri-beremennosti/skrining-chto-takoe

Ссылка на основную публикацию