Ведение родов при тазовом предлежании

Ведение родов при тазовом предлежании плода

Роды при тазовых предлежаниях могут закончиться самопроизвольно без всяких осложнений для плода и матери. Однако некоторые их этапы таят в себе значительные опасности для плода, а нередко и для матери (высокое стояние ягодиц над входом в таз, несвоевременное отхождение околоплодных вод, возможность выпадения пуповины, нередко встречающийся задний вид и т. д.).

Как известно, ягодицы легче, но менее совершенно, чем головка плода, преодолевают трудности при прохождении через родовой канал. Поэтому даже при достаточно интенсивных схватках объем работы, выполняемый при прохождении предлежащей части, будет недостаточным для подготовки родовых путей. Следовательно, матка работает с перегрузкой; к моменту фиксации ягодиц во входе или вступлении их во вход наибольшим сегментом мышца матки может оказаться истощенной, и интенсивность родовой деятельности понижается (вторичная слабость). К тому же родовые пути являются мало подготовленными, и, стало быть, поступательное движение ягодиц будет затруднено. Если при таких условиях возникают показания для родоразрешения (со стороны плода и матери), то врач оказывается в затруднительном положении. Правда, в его распоряжении имеется некоторый арсенал акушерских пособий, специально предназначенных для ягодиц, вколоченных во вход таза. Однако эти пособия не так эффективны, как, например, щипцы при головном предлежании. Из этих соображений некоторые врачи (не дожидаются при родах в тазовых предлежаниях «вколачивания» ягодиц и при наличии подвижных ягодиц) низводят одну из предлежащих ножек. Наличие предлежащей ножки позволяет в необходимый момент воспользоваться ею как рукояткой для окончания родов.

При решении вопроса низводить ножку или нет следует руководствоваться следующими соображениями: является ли роженица перво- или повторнородящей; если роженица первородящая, то не является ли она старой первородящей; если же роженица повторнородящая, то следует выяснить, как протекали у нее предшествующие роды и не было ли родов при тазовом предлежании. Наличие неблагоприятного акушерского анамнеза, побочных осложнений в течение настоящих родов при тазовом предлежании (несвоевременное отхождение околоплодных вод и др.) при отсутствии узкого таза и крупных размеров плода является показанием к низведению ножки. В этих случаях врач вправе ожидать возникновения асфиксии внутриутробного плода, в силу чего современные акушеры более сдержанно относятся к операции низведения ножки при неполном открытии зева.

В отношении повторнородящих, у которых родовые пути уже подготовлены предыдущими родами, показания к низведению ножки, как правило, отпадают; у них больше шансов на благоприятное самопроизвольное родоразрешение по сравнению с первородящими.

В исключительно редких случаях при тазовом предлежании (например, старая первородящая с сопутствующими осложнениями, суженный таз, несвоевременное отхождение вод, повторные роды в тазовом предлежаний, закончившиеся рождением мертвого плода, и т. п.) может возникнуть вопрос об операции кесарева сечения по относительным показаниям.

Хотя роды при тазовом предлежании в большинстве случаев, особенно у повторнородящих, протекают самопроизвольно, однако исход для плода и матери не всегда бывает благоприятным. Роды нередко заканчиваются рождением либо мертвого плода, либо живого, но травмированного ребенка, а также сопровождаются значительной травмой мягких родовых путей.

В клиническом аспекте биомеханизм родов в тазовом предлежании принято разделять на отдельные этапы: 1) рождение плода до пупочного кольца; 2) рождение до нижнего угла передней лопатки; 3) рождение плечевого пояса; 4) рождение ручек; 5) рождение головки.

Исходя из сказанного: а) при самостоятельном продвижении плода врач лишь поддерживает туловище плода от провисания (по Н. А. Цовьянову), б) если в течение 2—3 Айн после рождения плода до пупочного кольца дальнейшего его продвижения не наблюдается, то незамедлительно приступают к оказанию ручного пособия (чаще всего у первородящих при чисто ягодичном предлежании!).

В сравнении с родами у женщин при головном предлежании в течение родов при тазовом предлежании не столь редко отмечается первичная слабость схваток. Раскрытие зева идет медленно даже при целом плодном пузыре.

Поэтому роды при тазовом предлежании целесообразно проводить выжидательно только до момента рождения туловища плода до пупочного кольца, а при интенсивной родовой деятельности — до нижнего угла передней лопатки.

Памятуя о том, что при родоразрешении в тазовом предлежании, с одной стороны, значительно чаще (в сравнении с родами при головном предлежании) травмируются как сам плод, так и мягкие ткани родового канала, особенно промежности, а с другой стороны — мягкие ткани, как правило, вносят затруднения в работу врача при выполнении им операции ручного пособия или извлечения плода, мы рекомендуем применять пудендальную анестезию.

С этой целью проводятся внутримышечные инъекции (между задней спайкой и tuber ischii) 0,5% раствора новокаина (по 60 мл с каждой стороны). Из одного укола новокаин вводят «веерообразно», благодаря чему его раствор быстрее распределяется в тканях и захватывает большую площадь.

Методика пудендальной анестезии по Г. И. Довженко. Игла шприца вкалывается между верхушкой копчика и нижним краем седалищного бугра (на два сантиметра кнутри от края последнего). Вначале иглу направляют на б см латерально от внутренней поверхности седалищного бугра и в это место инъецируют 10 мл 0,5% раствора новокаина. Затем иглу немного оттягивают обратно, после чего вновь ее вводят на глубину 8—9 см прямо и кзади в направлении нижнего края lig. sacrotuberosum, где создается депо из 15 мл новокаина.

Далее, игла вытягивается наполовину и опять вводится кзади и кнутри до латерального края крестца, чтобы анестезировать веточку геморроидального нерва, в область которого также вводится 10 мл раствора новокаина.

Еще почитать:  Ппцнс У Новорожденных Что Это Такое Последствия

Для выключения боковых ветвей заднего кожного бедренного нерва вводится 10 мл раствора новокаина под нижний край седалищного бугра.

Кроме того, помимо новокаинного депо в fossa ischiorectale, таковое создается и в cavum subperitoneum. С этой целью вводят 50 мл новокаина со стороны влагалища (в средней его трети над levator ani) латерально и вверх на глубину 2—3 см. Этим обеспечивается анестезия нервов, идущих к levator ani и частично тазового сплетения. Вместо новокаина может применяться и люпикаин (эфир параамидобензойной кислоты и алкалоида люпинина). Люпикаин применяется в концентрации 1 : 2000 (К. М. Фигурнов и Г. И. Довженко).

Показанием к вмешательству в течение родов при тазовом предлежании является угроза асфиксии, которая наступает вследствие прижатия пуповины. Эта опасность возникает с момента появления из половой щели пупочного кольца. Особенно большая опасность угрожает жизни плода во время прохождения через выход таза плечевого пояса, когда головка вступает в полость малого таза.

Плод, испытывая кислородное голодание вследствие сдавления пуповины, делает преждевременные дыхательные движения. Состояние нарастающей асфиксии плод может переносить не свыше 5 мин; в дальнейшем наступает стойкий паралич дыхательного центра, и плод погибает.

Выше упоминалось, что признаками наступившей асфиксии плода является изменение частоты и ритма сердцебиения.

Однако следует помнить, что ускорение сердечных тонов у плода в период изгнания — обычно нормальное явление, так же как и отхождение мекония при родах в тазовом предлежании.

Максимальный промежуток, допустимый для полного изгнания плода с момента появления из половой щели пупочного кольца, определяется в 5 мин. Между тем в эти решающие минуты плечевой пояс и головка плода должны проделать весь биомеханизм изгнания. Эта большая по объему работа может уложиться в 5 мин только при благоприятных условиях. При неблагоприятных условиях рождение плечевого пояса и головки затягивается на неопределенное время.

К таким неблагоприятным условиям относятся: 1) неправильное расположение ручек (расположение вытянутых ручек между головкой и стенкой таза, запрокидывание их за головку), препятствующее продвижению головки; 2) охват шеи плода спазматически сократившимся маточным зевом, что приводит к разгибанию головки, так как подбородок, подхваченный зевом, при опускании головки все более и более удаляется от туловища и, наконец, 3) значительная величина головки, затрудняющая и замедляющая ее прохождение через таз даже при условии нормального сгибания.

Не следует забывать, что биомеханизм рождения предлежащей головки совершается в течение ряда часов; за этот большой промежуток вырабатывается наиболее благоприятная для родов форма (конфигурация) головки для вставления в таз и прохождения ее по родовому каналу. Последующая же головка проходит через тазовое кольцо в течение немногих минут. Поэтому, несмотря на кажущееся облегчение биомеханизма родов вследствие внедрения головки нижним, заостренным клином и ее конфигурации, все же необходимая быстрота прохождения головки по родовому каналу является обстоятельством, отягощающим биомеханизм родов. Если головка хорошо развитого плода при отсутствии несоответствия ее величины с размером таза рождается с большим трудом, то при большой головке или наличии узкого таза рождение ее обычно затрудняется еще в большей степени;

Разгибание последующей головки при прохождении через таз, даже нормальный в отношении его архитектуры и размеров, создает непреодолимое препятствие для ее прохождения через зев матки. Применение чрезмерной силы для выведения головки может нанести плоду гибельные повреждения и вызвать тяжелую травму шейки матки и даже ее отрыв. К числу возможных осложнений при освобождении плечиков плода относятся: 1) вытягивание шейной части позвоночника; 2) сдавление шейных сосудов; 3) парез шейных нервов, так называемый паралич Эрба, который возникает в результате прижатия нервного сплетения плода к I ребру концами указательного и среднего пальцев акушера при надавливании на подключичную ямку плода; 4) асфиксия плода.

Далее, возможны перелом передней плечевой кости, ключицы, вывих головки плеча, повреждение матки и т. п.

Все вышеперечисленное показывает, что в периоде изгнания плода при родах в тазовом предлежании всегда необходима немедленная и умелая помощь. Комплекс акушерских мероприятий, применяемых при этом, носит название ручного пособия. Из современных методик ведения неосложненных случаев родов при тазовом предлежании, особенно при чисто ягодичном, в Советском Союзе общее признание получила методика Н. А. Цовьянова, при которой имеются наилучшие результаты для плода и матери.

Учитывая особенности биомеханизма родов при тазовых предлежаниях и сравнительную частоту возможных осложнений, некоторые врачи, в том числе и мы, относят роды при тазовых предлежаниях к числу патологических.

С целью снижения процента мертворождений ряд акушеров (Б. А. Архангельский, М. Б. Трубкович, И. И. Яковлев, П. Я. Лельчук, М. Н. Дьякова и др.) применяет при тазовых предлежаниях наружный поворот плода на головку (рис. 100).

Личный опыт заставляет нас склониться в пользу этого метода, так как он, действительно, способствует резкому снижению количества мертворождений. По нашим наблюдениям, наружный поворот сопровождается полным успехом; роды происходят в головном предлежании в 95,3% случаев, причем мертворождений после этой операции не было.

Опасения ряда врачей в отношении небезопасности метода для матери и плода необоснованны. Широко применяя наружный поворот, мы не наблюдали тяжелых осложнений (преждевременная отслойка плаценты, несвоевременное отхождение околоплодных вод и т. п.).

Рис. 100. Рентгенограмма внутриутробного плода до (а) и после (б) наружного профилактического поворота при тазовом предлежании.

Еще почитать:  3 Степень Зрелости Плаценты На 33 Неделе Беременности

Тазовое предлежание плода

«Для достижения желаемого нам не хватает скорее настойчивости, чем средств».

Предлежание плода определяется предлежащей частью — частью плода, пальпируемой (нащупываемой) через шейку матки и первой проходящей родовые пути во время родов. Роды при тазовом предлежании могут протекать нормально, но часто возникают осложнения: родовая травма, асфиксия плода, мертворождение.

При тазовых предлежаниях значительно чаще применяют ручные пособия и хирургические вмешательства, поэтому роды при тазовых предлежаниях рассматривают как пограничные между нормальными и патологическими. Частота тазовых предлежаний колеблется от 2,7 до 5,4%.

Возникновению тазовых предлежаний способствуют следующие факторы:

— Сужение таза, аномальная форма таза

— Пороки развития матки

— Чрезмерная подвижность плода при многоводии

— Миоматозные узлы в нижнем сегменте матки (узлообразование)

— Дискоординация родовой деятельности, приводящая к перераспределению тонуса миометрия (мышечного слоя матки) между дном, телом и нижним сегментом матки; в таких случаях крупная плотная часть плода (головка) отталкивается от входа в таз, и плод переворачивается.

Не имеет противопоказаний и абсолютно безопасна гимнастика по Дикань: беременная лежит на твёрдой жёсткой поверхности по 10 минут на каждом боку в течение часа. Упражнения повторяют три раза в день перед едой.

Роды при тазовых предлежаниях (возможные неприятные ситуации):

— После разрыва плодных оболочек околоплодные воды изливаются полностью.Кроме того, околоплодные воды часто отходят преждевременно.

— Нередко возникает выпадение пуповины, приводящее к асфиксии и гибели плода.

— Спазм маточного зева с ущемлением туловища или шеи плода.

Ведение родов при тазовом предлежании осуществляют под строгим врачебным контролем:

1. В периоде раскрытия проводят профилактику преждевременного разрыва плодного пузыря. Показан строгий постельный режим. После отхождения околоплодных вод необходимо влагалищное исследование для уточнения диагноза и исключения выпадения пуповины.

2. Второй период родов, При родах в тазовом предлежании различают 4 этапа: рождение плода до пупка; рождение до нижнего угла лопаток; рождение ручек; рождение головки. После рождения плода до уровня пупка головка прижимает пуповину. Если роды не заканчиваются в течение 10 минут, плод погибает от асфиксии. Также возникает угроза отслойки плаценты. Поэтому после рождения нижней части туловища необходима быстрая акушерская помощь.

3. Предупреждения осложнений — запрокидывания ручек и разгибания головки.

Показания к операции кесарево сечение при тазовых предлежаниях:

— Сочетание тазового предлежания с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом (бесплодие, мертворождения, рождение ребёнка с травмой), миомой матки, пороками развития матки, сужением таза, гестозами, переношенной беременностью, возрастом первородящей 30 лет и более.

— Частичное предлежание плаценты

Кесарево сечение — одна из наиболее важных хирургических операций в акушерстве. Ее начали применять около 700 года до н.э. в Риме для извлечения младенцев у женщин, умерших на поздних сроках беременности; в 1610 году кесарево сечение впервые было выполнено на живой женщине. Материнская смертность была высокой вплоть до конца ХIX века. Достижения в хирургии и анестезиологии, усовершенствование техники гемотрансфузии (переливание крови) и открытие новых эффективных антибиотиков привели к резкому снижению материнской смертности.

Почему операций кесарева сечения сейчас гораздо больше, чем раньше? Оттого, что легче стало заранее диагностировать акушерские осложнения и состояние не родившегося ребенка. Ультразвук определит массу плода, его положение, «увидит» пороки развития, покажет, где расположена плацента, и даст понять о ее преждевременной отслойке. С помощью ультразвука можно узнать о серьезном осложнении — обвит ли плод пуповиной.

Наука преуспела и в методах оценки размеров таза женщины, можно даже «промоделировать», пройдет ли через него головка ребенка. А современные достижения в лечении бесплодия, экстракорпоральное оплодотворение (когда эмбрион перенесен в полость матки), искусственное зачатие делают кесарево сечение необходимым: ведь для женщины, которая наконец-то стала матерью, нельзя допустить и тени риска в рождении живого здорового малыша.

  • Диагностика беременности — предположительные, вероятные и достоверные признаки беременности, ранняя диагностика беременности
  • Методы прерывания беременности — виды методов искусственного прерывания беременности, аборт — показания, осложнения, прерывание без операции, прерывание в поздние сроки
  • Бесплодный брак — что это такое, причины бесплодия у мужчин и женщин, этапы обследования, экстракорпоральное оплодотворение — показания и противопоказания, стимуляция суперовуляции
  • Современные методы контрацепции — барьерные методы, химические средства, биологический метод, внутриматочные спирали, гормональная контрацепция, хирургическая стерилизация
  • Внематочная беременность — причины, диагностика, способы прерывания
  • Все популярные статьи в гинекологии

У нас также читают:

    — Яйца и здоровье человека — свойства белка и желтка, яйца и холестерин, сальмонеллез

    Роды при тазовом предлежании

    На ранних стадиях беременности тазовое предлежание встречается нередко, к моменту родов в большинстве случаев правильное положение плода восстанавливается. Роды при тазовом предлежании могут быть безопасными, но требуется участие акушеров. При газовом предлежании головка ребенка расположена в верхней части матки, при этом ягодицы выходят первыми. При тазовом предлежании мать должна быть информирована и понимать происходящее, вести роды должна бригада опытных врачей и акушеров и при этом соблюдать особую осторожность. На ранних стадиях беременности тазовое предлежание встречается довольно часто, но к 37-й неделе оно сохраняется лишь в 3-4% случаев.

    Роды при тазовом предлежании плода

    С помощью УЗИ оценивают размеры ребенка. Если ребенок слишком велик или мал, рекомендуется кесарево сечение. Следует принять во внимание любые осложнения беременности. Больше шансов на кесарево сечение у женщин с осложнениями беременности в анамнезе или перворожающих.

    Рекомендуется наружный поворот головки плода. С помощью такой манипуляции ребенка поворачивают так, чтобы к моменту родов впереди оказались не ягодицы, а головка. Это достаточно безопасная процедура как для матери, так и для плода, позволяющая избежать кесарева сечения. Многие женщины предпочитают проведение эпидуральной анестезии главным образом из-за того, что в процессе родов шансы на проведение кесарева сечения при тазовом предлежании выше, чем на естественные роды.

    Еще почитать:  Холодные Ноги У Ребенка При Температуре 39

    Биомеханизм родов при тазовом предлежании

    При тазовом предлежании ягодицы ребенка оказываются тем местом, которое первым показывается на свет.

    Первая стадия родов

    Во время первой стадии родов шейка матки раскрывается, так как схватки происходят с все нарастающей силой и частотой. При таких родах каждая стадия длится не дольше, чем при обычных, и для матери они совсем не обязательно более болезненные.

    Когда шейка матки полностью раскрыта и видны ягодицы, делаются все необходимые приготовления для появления ребенка. Акушер присутствует постоянно.

    Когда ягодицы ребенка доходят до влагалища, происходит выброс окситоцина, заставляющего матку сокращаться сильнее, помогая ребенку выйти. Ключ к безопасным и успешным родам ягодицами вперед — позволить ребенку самому выходить до тех пор, пока не покажется тело, а с этого момента уже потребуется вмешательство акушера.

    Обычно головка ребенка сама растягивает находящиеся перед ней ткани, но при тазовом предлежании самая большая часть тела идет последней, так что на это нет времени. При выходе ягодиц ребенка может потребоваться эпизиотомия. Если эпидуральная анестезия не используется, то перед процедурой вводится местный наркоз.

    Извлечение ножек и ягодиц

    Как только появляются бедра ребенка, акушер аккуратно кладет под каждую коленку палец, чтобы осторожно достать ножки из промежности.

    Тазовые кости ребенка поворачиваются на 90, вначале оказываясь в боковом положении, а потом так, что спинка оказывается сверху.

    Мать под руководством врача и акушерки, ведущих роды, продолжает периодично тужиться, и из вульвы постепенно появляются ягодицы ребенка. В этот момент часто открывается кишечник и выходит аул младенца, или меконий. Если ножки не появились самопроизвольно, под колено ребенка акушером помещается палец, и ножки аккуратно сгибаются сначала к грудной клетке ребенка, а потом от нее, над промежностью роженицы появляется ступня младенца.

    Теперь акушер находит пуповину и вытягивает ее, образуя свободную петлю. Предварительно убедившись, что она не перетянута, извлекает оставшуюся часть. Дальше материнскими усилиями туловище появляется до уровня ручек, которые обычно лежат поперек груди и появляются спонтанно с движением ребенка. Иногда одна или обе руки подняты к детской головке, бывает даже так, что рука оказывается за головой. Это называется «рука у затылка», и в таком случае применяется специальный прием.

    Одна из ручек лежит за головой, в районе затылка. Поэтому прежде чем ребенок двинется дальше, требуется вмешательство врача, который это исправит

    Управление рукой у затылка

    Акушер аккуратно оборачивает младенца в полотенце, держа его за таз и избегая прикосновений к мягкой поверхности живота, которую легко можно повредить чрезмерным сжатием. Если обнаруживается, что у младенца рука расположена около затылка, его осторожно поворачивают на 90, что позволяет акушеру просунуть палец в угол у левого локтя младенца и потянуть ручку вниз, к грудной клетке ребенка, высвобождая ее.

    Если другая рука ребенка тоже поднята над головой, вся процедура повторяется в противоположном направлении. Прием этот выполняется между схватками и занимает пару секунд. Поэтому на случай, если это понадобится, лучше сделать эпидурэльную анестезию, так как иначе с большой вероятностью может быть спровоцирован толчок.

    Теперь головка вошла в таз, будучи прижатой подбородком к груди, что необходимо для безопасных родов. На мониторе при ультразвуковом исследовании бывает видно, что у ребенка запрокинута головка. Для таких «разглядывающих звезды» малышей рекомендуется кесарево сечение, так как иначе имеется весьма существенный риск повреждения шейного отдела позвоночника.

    Извлечение правой ручки

    Теперь, когда ребенок повернут, правую ручку легко извлечь. Со следующими схватками появится головка, и важно понять, как можно будет помочь роженице.

    Для извлечения детской головки используются обычно два метода. Главное — сделать это так, чтобы головка выходила медленно и это можно было контролировать. Для контроля некоторые акушеры используют щипцы, другие же предпочитают вставить в ротик ребенка палец и регулировать наклон головы. Прямо под лобковую кость матери кладется рука, которая, оказываясь за головкой ребенка, поддерживает ее.

    Заключительная стадия родов — выход плаценты и окружающих оболочек, ответственных за защиту и питание плода во время беременности. Это может занять от 5 до 25 минут времени. После того как мать в первый раз соединится со своим ребенком, ее осмотрит врач, чтобы убедиться, что матка достаточно прочная и может сокращаться. На место эпизиотомии будут наложены швы.

    Новорожденного тоже осмотрят на предмет возможных физических аномалий, прежде чем помоют и вернут матери.

    Осмотр педиатра перед выпиской домой важен не меньше, чем осмотр акушера, так как у детей, родившихся ягодицами вперед, часто бывает неполный (подвывих) бедра. В таком случае, чтобы не произошло смещения, потребуется на несколько месяцев наложить гипс. Вообще в перинатальный период (28-я неделя беременности — 7-е сутки жизни новорожденного) также дети подвержены асфиксии, внутричерепным кровоизлияниям, повреждениям позвоночника, переломам и вывихам конечностей.

    В любом случае акушер навестит мать и дома, чтобы удостовериться, что и с ней, и с ребенком все в порядке.

    Роды в тазовом предлежании видео

    Источники: http://www.medical-enc.ru/akusherstvo/vedenie-rodov-pri-tazovom-predlezhanii-ploda.shtmlhttp://medicinform.net/gyn/gyn_pop11.htmhttp://www.medmoon.ru/beremennost/rody_pri_tazovom_predlezhanii.html

Ссылка на основную публикацию