Ручное обследование матки после родов

Последствия и осложнения после выскабливания матки после родов

Стойкие осложнения выявлены у 29 (из 43, у которых были изучены отдаленные последствия операции): вторичная аменорея — у 6, нарушения менструальной функции — у 4, вторичное бесплодие — у 9, боли в пояснице — у 10. И. Ф. Панцевич и С. Д. Амстиславский пришли к выводу, что операция выскабливания матки весьма травматична и ведет к тяжелым осложнениям; применение этой операции в раннем послеродовом периоде совершенно не оправдано 1 .

Мы наблюдали 2 больных с крайне тяжелыми осложнениями в результате операции выскабливания матки после родов.

  1. К-ва, 27 лет, поступила в районную больницу 20/VI 1929 г. по поводу вторых срочных родов. Родила живую доношенную девочку. В третьем периоде родов кровотечение, выжимание последа по Креде, дефект дольки плаценты. Инструментальное обследование матки. На 10-й день после родов обильное кровотечение при явлениях метроэндометрита. Ручное обследование матки, удаление дольки плаценты. Септикопиемия. Смерть на 30-й день после родов.

Приведенные наблюдения говорят о том, что инструментальное обследование матки после родов является травматичным и опасным. При необходимости обследования полости матки после родов следует отдать предпочтение ручному обследованию.

И-ва, 35 лет, срочные роды. Сомнение в целости плаценты. Инструментальное обследование полости матки. Послеродовой метро- эндометрит; самопроизвольное выделение задержавшейся в матке дольки плаценты на 9-й день после родов. Выздоровление. Применение более бережной и надежной операции — ручного, а не инструментального обследования матки — могло бы предотвратить серьезные осложнения: оставление дольки плаценты в матке и послеродовой метроэндометрит.

1 К сожалению, указанные авторы не разделили четко случаи операции в раннем: и более позднем послеродовом периоде.

«Акушерский семинар», К.Н.Жмакин, Ф.А.Сыроватко

Операции в последовом и раннем послеродовом периодах

Операции, производимые в последовом и раннем послеродовом периодах, имеют целью остано!вить кровотечение из половых органов и восстановить целость поврежденных органов и тканей.

К ним относятся: ручное отделение и удаление плаценты или ее частей; выскабливание послеродовой матки; ручное обследование полости матки; зашивание разрывов промежности, преддверия влагалища, стенок влагалища, шейки и тела матки; удаление тела или всей матки.

Ручное отделение и удаление плаценты (или ее частей)

Операция производится в среднем в 1 % всех родов.

  1. кровотечения, зависящие от аномалий отслойки плаценты;
  2. задержка последа в полости матки свыше 2—3 часов, если даже нет значительного кровотечения;
  3. задержка в полости матки части плаценты.

Непременным условием для производства,этой операции является безуспешность устранения указанных осложнений неоперативными методами.

Подготовка к операции, положение на операционном столе теже, что и при других влагалищных операциях. Наркоз обязателен.

Техника операции. Левой рукой широко разводят половые губы, после чего во влагалище вводят конусообразно сложенную кисть правой руки. Левую руку кладут на дно матки . Следуя по пуповине, внутренняя рука проникает в полость матки, доходит до места прикрепления пуповины к плаценте и отсюда продвигается по плодовой поверхности к ее краю. Достигнув края плаценты, начинают пилообразными движениями бережно отслаивать плаценту от ее площадки, пока она не будет полностью отделена. Эту манипуляцию производят вытянутыми, но плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонные поверхности которых обращены к плаценте, тыльные же — к плацентарной площадке. Действия внутренней руки неотступно контролируются наружной рукой, оказывающей умеренное давление снаружи на тот отдел матки, где производится искусственная отслойка плаценты. При таком отделении плаценты рука часто втягивает оболочки плода в пространство между плацентой и ее площадкой, поэтому отслойка плаценты производится рукой, одетой оболочками как бы в перчатку. Это выгодно в отношении профилактики инфекции.

Когда плацента полностью отделена, помощник подтягивает за пуповину и выводит послед из родового канала. Находящаяся же в полости матки рука лишь способствует этому; она продолжает оставаться там для того, чтобы после удаления последа тщательно проверить стенки матки и, если при этом будут обнаружены оставшиеся кусочки плацентарной ткани, дополнительно удалить их.

После отделения и удаления последа нет необходимости смазывать полость матки спиртом, йодом или эфиром или промывать матку дезинфицирующими жидкостями, как это предлагалось раньше для предупреждения послеродовой инфекции и усиления сокращений матки. Больше пользы приносит назначение родильнице льда на низ живота, сокращающих матку средств (стиптицин, питуитрин, эрготин и др.), а также антибиотиков.

Для уменьшения опасности занесения в матку инфекции со стороны влагалища, через которое должна пройти при ручном отделении последа рука врача, Л. Л. Окинчиц предложил специальный рукав, изготовляемый из тонкой бязи. Рукав Окинчица представляет собой трубку, в которую вводят руку выше локтя. Кайму нижнего раструба рукава захватывают и сжимают в складки кончиками пальцев. Руку, одетую в рукав Окинчица, вводят во влагалище. Дойдя до маточного зева, края рукава, захваченные пальцами, отпускают и обнаженную кисть вводят в полость матки. Это предотвращает возможность загрязнения кисти микробами при прохождении через влагалище. Современные методы обеззараживания рук врача и операционного поля и средства борьбы с инфекцией (антибиотики, переливание крови и др.) делают излишним пользование рукавом Окинчица.

Если при обследовании полости матки обнаружено, что ручное отделение плаценты невыполнимо вследствие глубокого врастания ворсин в толщу маточной стенки, необходимо немедленно прекратить начатую операцию и перейти на чревосечение-—удалить тело матки (см. ниже). Тело матки должно быть отсечено отступя вниз от нижнего края плацентарной площадки с тем, чтобы последняя целиком попала в удаленную часть.

Выскабливание послеродовой матки

К выскабливанию стенок полости послеродовой матки следует прибегать в тех случаях, когда рукой не удается удалить мелкие обрывки плацентарной ткани.

Техника операции. Под общим наркозом во влагалище вводят акушерские зеркала, разыскивают шейку матки, фиксируют двумя парами пулевых щипцов и низводят. Раскрытый шеечный канал протирают спиртом и настойкой йода, после чего в полость матки вводят большую тупую кюретку, которой бережно производят выскабливание всех стенок. Затем пулевые щипцы снимают, и матка возвращается на место. После операции назначают сокращающие матку средства, лед, антибиотики, при значительной кровепотере — переливание крови.

Ручное обследование полости матки

Если обнаружен разрыв, руку выводят из матки и тут же производят чревосечение для зашивания разрыва или удаления матки.

Если при ручном обследовании полости матки в ней не обнаружено элементов плаценты и целость матки не вызывает сомнения, а кровотечение продолжается, внутреннюю руку сжимают в кулак и с помощью наружной руки производят массаж матки на кулаке (по Максимовичу-Амбодику), Достигнув хорошей степени сокращения матки, руку выводят из нее и в дальнейшем родильницу ведут так же, как и после ручного отделения последа.

Исход операции в большинстве случаев хороший.

Зашивание разрывов и разрезов шейки матки

Техника операции. Первый момент — низведение шейки матки и обнаружение разрыва или разреза. Во влагалище вводят пластинчатые акушерские зеркала и обнажают шейку матки. Посередине задней ее губы накладывают двузубцы (или пулевые щипцы). Вторую пару двузубцев накладывают на 2—3 см отступя от первой пары. С помощью наложенных инструментов шейку матки подтягивают на себя. Наложенные инструменты разводят до отказа в противоположные стороны и определяют целость растянутого между ними участка наружного зева. Затем снимают медиально расположенные двузубцы и, натянув латеральные, перекладывают снятый инструмент выше оставшегося на 2—3 см. Снимая таким образом поочередно двузубцы и перекладывая их по шейке, обходят всю периферию зева, благодаря чему возможно осмотреть каждый его участок между натягиваемыми двумя соседними двузубцами. Такой способ осмотра необходим потому, что истонченные и растянутые во время родов края зева после окончания родов спадаются и лежат во влагалище в виде складок. Обнаружить при этих условиях разрыв шейки, не растянув края зева, обычно невозможно.

Второй момент — зашивание разрыва (разреза). Обнаружив место разрыва, часто сильно кровоточащее, и определив его глубину, шейку матки с помощью двузубцев или пулевых щипцов низводят до отказа и отводят одновременно с этим в сторону, противоположную той, где находится разрыв.

Максимальное низведение шейки матки и отведение ее в сторону необходимы для того, чтобы находящийся близко к вершине разрыва (если разрыв глубокий) мочеточник отдалился от нее и не попал в лигатуру. Затем с помощью наложенных инструментов сближают края разрыва и накладывают первый шов (кетгутовый) на вершину разрыва, захватывая при этом подлежащие ткани. После тугого завязывания лигатуры кровотечение обычно останавливается. Если верхний угол трудно достижим для обкалывания, первую лигатуру накладывают и затягивают ниже, после чего, подтягивая концы последней, низводят верхний угол, становящийся доступным для зашивания. Наложение остальных лигатур, до наружного зева, производится обычно без затруднений.

В некоторых случаях эта операция трудно выполнима. Если кровотечение не останавливается, для спасения жизни родильницы необходимо чревосечение, во время которого обнажают и перевязывают крупные сосуды в парамегрии или даже удаляют матку. Однако такие -случаи редки. Обычно зашиванием разрыва (или разреза) шейки достигают хорошего гемостаза и гладкого заживления раны.

Зашивание поврежденной матки

  1. наличие на матке перфорационного отверстия, произведенного при акушерских операциях (выскабливание, ручное, отделение плаценты и др.);
  2. разрывы матки по старому рубцу (после кесарева сечения, после энуклеации фиброматозного узла и др.);
  3. линейные разрывы в области дна и нижнего его сегмента.
  1. отсутствие признаков инфекции;
  2. своевременность чревосечения (не позднее чем через 18 часов от момента повреждения);
  3. хорошее состояние матки вне места ее разрыва (отсутствие обширных размозженных участков, кровоизлияний в мышцы матки и др.).

(Подготовка к операции, положение ;на столе, и наркоз те же, что и при любом чревосечении.

Техника операции. Вскрыв брюшную полость, кишечник отгораживают салфетками, матку выводят наружу и обкладывают салфетками. Разыскивают поврежденный участок. Если полость матки до этого не была опорожнена, удаляют через имеющееся на матке отверстие остатки плодного яйца, (рукой или инструментами), края разрыва освежают, а затем поврежденный участок стенки матки зашивают трехэтажным кетгутовым швом (мышечно-мышечный, мышечно-серозный и серо-серозный).

При повреждении передней стенки нижнего сегмента предварительно обнажают место разрыва (перфорации). Для этого вскрывают пузырно-влагалищную складку и тупым путем отсепаровывают мочевой пузырь по направлению к шейке матки. На разрыв накладывают трехэтажные швы. Необходимо проверить целость органов брюшной полости. Перед закрытием брюшной полости в нее вливают 500 ООО ЕД пенициллина. Перед операцией и после нее обязательно производят катетеризацию мочевого пузыря.

Удаление всей матки

  1. те же, что и для удаления тела матки, если одновременно с повреждением тела матки повреждена и шейка;
  2. отрыв матки от влагалищного свода;
  3. шеечная беременность и шеечная плацента.

Условия, как и при удалении тела матки, отступают на задний план ввиду жизненной необходимости этой операции.

Техника операции. После выведения матки через разрез брюшной стенки накладывают зажимы на те же образования и в том же порядке, что и при удалении одного лишь тела матки. Когда мочевой пузырь Отсепарован книзу и маточные сосуды перерезаны и перевязаны, накладывают зажимы на крестцово-маточные связки, которые затем перерезают и перевязывают. После этого в зажим захватывают переднюю стенку влагалища выше мочевого пузыря и рассекают ножницами. Через образовавшееся отверстие вводят во влагалище марлевую полоску, конец которой не обильно смочен 5% настойкой йода. Под контролем зрения матку отсекают от влагалищных сводов у самого места их прикрепления к шейке. Переднюю и заднюю стенки влагалища соединяют кетгутовыми лигатурами. Перитонизация и остальные моменты операции производятся так же и в том же порядке, как и при удалении одного лишь тела матки. Тампон, введенный во влагалище, удаляют по окончании операции.

Тампонация матки и влагалища

Это вмешательство имеет целью прижать кровоточащие поверхности родового канала, вызвать сокращение матки вследствие раздражения тампоном. Это вмешательство обычно, имеет временный характер и предпринимается с целью уменьшить кровопотерю за время, необходимое для подготовки к радикальной операции. В ряде случаев тампонация приводит к остановке кровотечения.

Техника тампонации. Влагалище широко обнажают акушерскими зеркалами, шейку матки захватывают двузубцами и выводят из половой щели; шеечный канал протирают настойкой йода и в полость матки длинным пинцетом вводят стерильный марлевый бинт, конец которого смочен настойкой йода. В первую очередь туго тампонируют полость матки в области ее дна, затем тела и, наконец, шейки. После этого туго тампонируют влагалищные своды, а затем и остальную часть влагалища.

Наряду с тампонацией матки и влагалища проводятся и другие мероприятия для остановки кровотечения.

Исходи всех перечисленных операций на матке зависят не столько от самих операций, сколько от того, в каком состоянии находилась больная к началу операции. Смертельные исходы чаще всего объясняются тем, что врач своевременно не распознает повреждения матки. Еще чаще смерть больной наступает во время операции или вскоре после ее окончания в связи с тем, что врач, даже своевременно поставивший правильный диагноз, долго не решается на чревосечение и теряет драгоценное время на безуспешные консервативные методы борьбы с непрекращающимся кровотечением из матки. Исход операций тем лучше, чем скорее предпринято оперативное вмешательство и чем быстрее оно выполнено.

Ручное обследование матки после родов

ОПЕРАЦИИ В ПОСЛЕДОВОМ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ

Оперативные вмешательства в последовом периоде включают ручное отделение и выделение плаценты при задержке её отделения (частичное или полное плотное прикрепление плаценты) и удалении отделившегося последа при его ущемлении в области внутреннего зева или трубного угла матки.

В послеродовом периоде оперативные вмешательства включают зашивание разрывов мягких тканей родовых путей (шейки матки, влагалища, вульвы), восстановление промежности (перинеорафия), ручную репозицию матки при её вывороте, а также контрольное ручное обследование стенок послеродовой матки.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ

РУЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Ручное отделение плаценты — акушерская операция, заключающаяся в отделении плаценты от стенок матки рукой, введённой в полость матки, с последующим удалением последа.

Ручное выделение плаценты.

Нормальный последовый период характеризуется отделением плаценты от стенок матки и изгнанием последа в первые 10–15 мин после рождения ребёнка.

Если признаки отделения последа отсутствуют в течение 30–40 минут после рождения ребёнка (при частичном плотном, полном плотном прикреплении или приращении плаценты), а также при ущемлении отделившегося последа, показана операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Внутривенная или ингаляционная общая анестезия.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

После соответствующей обработки рук хирурга и наружных половых органов пациентки правую руку, одетую в длинную хирургическую перчатку, вводят в полость матки, а левой рукой фиксируют её дно снаружи. Ориентиром, помогающим найти плаценту, служит пуповина. Дойдя до места прикрепления пуповины, определяют край плаценты и пилообразными движениями отделяют её от стенки матки. Затем левой рукой потягиванием за пуповину производят выделение последа; правая рука остаётся в полости матки для проведения контрольного исследования её стенок.

Задержку частей устанавливают при осмотре выделившегося последа и обнаружении дефекта ткани, оболочек или отсутствии добавочной дольки. Дефект плацентарной ткани выявляют при осмотре материнской поверхности плаценты, расправленной на ровной поверхности. На задержку добавочной доли указывает выявление оборванного сосуда по краю плаценты или между оболочками. Целостность плодовых оболочек определяют после их расправления, для чего плаценту следует поднять.

После окончания операции до извлечения руки из полости матки внутривенно одномоментно вводят 1 мл 0,2% раствора метилэргометрина, а затем начинают внутривенное капельное введение препаратов, оказывающих утеротоническое действие (5 МЕ окситоцина), на надлобковую область живота кладут пузырь со льдом.

ОСЛОЖНЕНИЯ

В случае приращения плаценты попытка произвести её ручное отделение оказывается неэффективной. Ткань плаценты рвётся и не отделяется от стенки матки, возникает обильное кровотечение, быстро приводящее к развитию геморрагического шока в результате маточной атонии. В связи с этим при подозрении на приращении плаценты показано хирургическое удаление матки в экстренном порядке. Окончательный диагноз устанавливается после гистологического исследования.

РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ МАТКИ

Ручное обследование матки — акушерская операция, заключающаяся в ревизии стенок матки рукой, введённой в её полость.

Контрольное ручное обследование послеродовой матки проводят при наличии:

· антенатальной или интранатальной гибели плода;

· пороков развития матки (двурогая матка, седловидная матка);

· кровотечения в послеродовом периоде;

· разрыва шейки матки III степени;

Ручное обследование послеродовой матки проводят при задержке частей последа в матке, подозрении на разрыв матки или при гипотоническом кровотечении.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Внутривенная, ингаляционная или продлённая регионарная анестезия.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

При подозрении на дефект плацентарной ткани показано проведение контрольного ручного обследования стенок матки, при котором последовательно осматривают все стенки матки, уделяя особенное внимание маточным углам.

Определяют локализацию плацентарной площадки и при обнаружении задержавшейся ткани плаценты, остатков оболочек и сгустков крови удаляют их. В завершении ручного обследования необходимо произвести бережный наружновнутренний массаж матки на фоне введения сокращающих препаратов.

Ручное обследование стенок послеродовой матки преследует две задачи: диагностическую и лечебную.

Диагностическая задача заключается в ревизии стенок матки с определением их целостности и выявлением задержавшейся дольки плаценты. Лечебная задача состоит в стимуляции нервномышечного аппарата матки путём проведения бережного наружновнутреннего массажа матки. В процессе выполнения наружновнутреннего массажа внутривенно одномоментно вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина или 1 мл окситоцина, проводя пробу на сократимость.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Послеродовый период наступает с момента рождения последа и продолжается в течение 6–8 нед. Послеродовый период разделяют на ранний (в течение 2 ч после родов) и поздний.

Показанием для оперативного вмешательства в раннем послеродовом периоде служат:

· разрыв или разрез промежности;

· разрыв стенок влагалища;

· разрыв шейки матки;

· образование гематом вульвы и влагалища;

В позднем послеродовом периоде показанием для оперативного вмешательства служат:

· образование гематом вульвы и влагалища.

РАЗРЫВ ШЕЙКИ МАТКИ

По глубине разрывов шейки матки выделяют три степени тяжести данного осложнения.

· I степень — разрывы длиной не более 2 см.

· II степень — разрывы, превышающие 2 см по своей протяжённости, но не доходящие до свода влагалища.

· III степень — глубокие разрывы шейки матки, достигающие сводов влагалища или переходящие на него.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Восстановление целостности шейки матки при разрыве I и II степени обычно производят без анестезии. При III степени разрыва показан наркоз.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Техника зашивания больших трудностей не представляет. Обнажают влагалищную часть шейки матки широкими длинными зеркалами и осторожно захватывают пулевыми щипцами переднюю и заднюю маточную губу, после чего приступают к восстановлению шейки матки. От верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву накладывают отдельные кетгутовые швы, причём первую лигатуру (провизорную) несколько выше места разрыва. Это даёт возможность врачу без труда, не травмируя и без того повреждённую шейку матки, низводить её, когда это необходимо. В ряде случаев провизорная лигатура позволяет избежать наложения пулевых щипцов. Чтобы края разорванной шейки при зашивании правильно прилегали друг к другу, иглу вкалывают непосредственно у края, а выкол производят, отступя от него на 0,5 см. Переходя на противоположный край разрыва, иглу вкалывают отступя от него на 0,5 см, а выкалывают непосредственно у края. Швы при таком наложении не прорезываются, так как прокладкой служит шейка матки. После сращения линия швов представляет собой тонкий, ровный, почти незаметный рубец.

При разрыве шейки матки III степени дополнительно выполняют контрольное ручное обследование нижнего маточного сегмента для уточнения его целостности.

РАЗРЫВ ВУЛЬВЫ

Повреждения вульвы и преддверия влагалища во время родов, особенно у первородящих, отмечают часто. При трещинах и лёгких надрывах в этой области обычно не отмечают какихлибо симптомов и вмешательства врача не тpe6yется.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

При разрывах в области клитора в уретру вводят металлический катетер и оставляют там на всё время операции.

Затем производят глубокое обкалывание тканей раствором новокаина или лидокаина, после чего отдельным и узловыми или непрерывным поверхностным (без подлежащих тканей) кетгутовым швом восстанавливают целостность тканей.

РАЗРЫВ СТЕНКИ ВЛАГАЛИЩА

Влагалище может быть повреждено во время родов во всех частях (нижней, средней и верхней). Нижняя часть влагалища разрывается одновременно с промежностью Разрывы средней части влагалища, как менее фиксированной и более растяжимой, отмечают редко. Разрывы влагалища обычно идут продольно, реже — в поперечном направлении, иногда проникая довольно глубоко в околовлагалищную клетчатку; в редких случаях они захватывают и кишечную стенку.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Операция заключается в наложении отдельных узловых кетгутовых швов после обнажения раны с помощью влагалищных зеркал. В случае отсутствия ассистента для обнажения и зашивания разрывов влагалища можно раскрыть его двумя разведёнными в стороны пальцами (указательным и средним) левой руки. По мере зашивания раны в глубине влагалища пальцы, расширяющие его, постепенно извлекают наружу. Наложение швов иногда представляет значительные трудности.

ГЕМАТОМЫ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА

Гематома — кровоизлияние вследствие разрыва сосудов в клетчатку ниже и выше главной мышцы тазового дна (мышцы поднимающей задний проход) и её фасции. Чаще гематома возникает ниже фасции и распространяется на вульву и ягодицы, реже — выше фасции и распространяется по околовлагалищной клетчатке забрюшинно (вплоть до околопочечной области).

Симптомы гематом значительных размеров — боль и чувство давления в месте локализации (тенезмы при сдавлении прямой кишки), а также общая анемизация (при обширной гематоме). При осмотре родильниц обнаруживают опухолевидное образование синебагрового цвета, выпячивающееся наружу в сторону вульвы или в просвет входа во влагалище. При пальпации гематомы отмечают её флюктуацию.

В случае распространения гематомы на параметральную клетчатку при влагалищном исследовании определяют оттеснённую в сторону матку и между ней и стенкой таза неподвижное и болезненное опухолевидное образование. В этой ситуации трудно дифференцировать гематому от неполного разрыва матки в нижнем сегменте.

Неотложное хирургическое лечение необходимо при быстром увеличении гематомы в размерах с признаками анемизации, а также при гематоме с обильным наружным кровотечением.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Операцию проводят под наркозом.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Операция состоит из следующих этапов:

· разрез тканей над гематомой;

· удаление сгустков крови;

· перевязка кровоточащих сосудов или прошивание 8образными кетгутовыми швами;

· закрытие и дренирование полости гематомы.

При гематомах широкой связки матки выполняют лапаротомию; вскрывают брюшину между круглой связкой матки и воронкотазовой связкой, удаляют гематому, накладывают лигатуры на повреждённые сосуды. Если нет разрыва матки, на этом операцию заканчивают.

При незначительных размерах гематом и их локализации в стенке вульвы или влагалища показано их инструментальное вскрытие (под местным обезболиванием), опорожнение и ушивание Хобразными или Zобразными кетгутовыми швами.

РАЗРЫВ ПРОМЕЖНОСТИ

Разрыв промежности — наиболее частый вид родового травматизма матери и осложнений родового акта; чаще отмечают у первородящих.

Различают самопроизвольный и насильственный разрыв промежности, а по выраженности выделяют три его степени:

· I степень — нарушается целостность кожи и подкожного жирового слоя задней спайки влагалища;

· II степень — кроме кожи и подкожного жирового слоя страдают мышцы тазового дна (луковичногубчатая мышца, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности), а также задняя или боковые стенки влагалища;

· III степень — кроме вышеперечисленных образований, происходит разрыв наружного сфинктера заднего прохода, а иногда и передней стенки прямой кишки.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Обезболивание зависит от степени разрыва промежности. При разрывах промежности I и II степени выполняют местную анестезию, для зашивания тканей при разрыве промежности III степени показан наркоз.

Местную инфильтрационную анестезию осуществляют 0,25–0,5% раствором новокаина или 1% раствором тримекаина, которые вводят в ткани промежности и влагалища за пределами родовой травмы; иглу вкалывают со стороны раневой поверхности в направлении неповреждённой ткани.

Если использовалась регионарная анестезия в родах, то её продолжают на время наложения швов.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Восстановление тканей промежности производят в определённой последовательности в соответствии с анатомическими особенностями мышц тазового дна и тканей промежности.

Обрабатывают наружные половые органы и руки акушера. Раневую поверхность обнажают зеркалами или пальцами левой руки. Сначала накладывают швы на верхний край разрыва стенки влагалища, затем — последовательно сверху вниз узловатые кетгутовые швы на стенку влагалища, отступя друг от друга на 1–1,5 см до формирования задней спайки. Наложение узловатых шёлковых (лавсановых, летилановых) швов на кожу промежности производят при I степени разрыва.

При II степени разрыва перед (или по мере) зашиванием задней стенки влагалища сшивают между собой отдельными узловыми погружными швами кетгутом края разорванных мышц тазового дна, затем накладывают шёлковые швы на кожу промежности (отдельные узловые по Донати, по Шуте). При наложении швов подхватывают подлежащие ткани, чтобы не оставить под швом карманов, в которых возможно последующее скопление крови. Отдельные сильно кровоточащие сосуды перевязывают кетгутом. Некротизированные ткани предварительно отсекают ножницами.

По окончании операции линию швов высушивают марлевым тампоном и смазывают 3% раствором йодной настойки.

При разрыве промежности III степени операцию начинают с дезинфекции обнажённого участка слизистой оболочки кишки (этанолом или раствором хлоргексидина) после удаления марлевым тампоном остатков кала. Затем накладывают швы на стенку кишки. Тонкие шёлковые лигатуры проводят через всю толщу стенки кишки (в том числе и через слизистую) и завязывают со стороны кишки. Лигатуры не срезают и концы их выводят через задний проход (в послеоперационном периоде они отходят сами либо их подтягивают и срезают на 9–10й день после операции).

Меняют перчатки и инструменты, после чего соединяют с помощью узловатого шва разошедшиеся концы наружного сфинктера заднего прохода. Затем операцию проводят, как при разрыве II степени.

ВЫВОРОТ МАТКИ

Сущность выворота матки состоит в том, что дно матки со стороны брюшного покрова вдавливается в свою полость до тех пор, пока не произойдёт полный её выворот. Матка оказывается расположенной во влагалище эндометрием наружу, а со стороны брюшной полости стенка матки образует глубокую воронку, выстланную серозным покровом, в которую втянуты маточные концы труб, круглых связок и яичники.

Различают полный и неполный (частичный) выворот матки. Иногда полный выворот матки сопровождается выворотом влагалища. Выворот может быть острым (быстрым) и хроническим (медленно совершающийся). Чаще наблюдают острые вывороты, причём 3/4 из них происходит в последовом периоде и 1/4 — в первые сутки послеродового периода.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Проводят противошоковую терапию.

Обрабатывают наружные половые органы и руки акушера. Подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина для предупреждения спазма шейки матки. Опорожняют мочевой пузырь.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Производят вправление матки с предварительным ручным удалением плаценты.

Захватывают вывернутую матку правой рукой таким образом, чтобы ладонь находилась на дне матки, а концы пальцев около шейки, упираясь в шеечноматочную кольцевую складку.

Надавливая на матку всей рукой, сначала вправляют вывернутое влагалище в полость таза, а затем и матку, начиная с её дна или перешейка. Левую руку располагают на нижней части брюшной стенки, идя навстречу вворачиваемой матке. Затем вводят сокращающие средства (одномоментно окситоцин, метилэргометрин).

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

В течение нескольких дней после операции продолжают введение препаратов, оказывающих утеротоническое действие.

АКУШЕРСКИЕ СВИЩИ

Акушерские свищи возникают вследствие тяжелейшей родовой травмы, приводят к стойкой утрате трудоспособности, нарушениям половой, менструальной и генеративной функций женщины. По характеру возникновения свищи делят на самопроизвольные и насильственные. По локализации различают пузырновлагалищные, шеечновлагалищные, уретровлагалищные, мочеточникововлагалищные, кишечновлагалищные свищи.

Для мочеполовых свищей характерно истечение мочи из влагалища различной интенсивности, для кишечно- половых — выделение газа и кала. Диагностическое значение имеет время появление этих симптомов: о ранении смежных органов свидетельствует появление указанных симптомов в первые часы после оперативного родоразрешения. При образовании свища в результате некроза тканей данные симптомы появляются на 6–9й день после родов. Окончательный диагноз ставят при осмотре влагалища с помощью зеркал, а также урологических и рентгенологических методов диагностики.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

При ранении смежных органов инструментами и при отсутствии некроза тканей операцию проводят непосредственно после родов; в случае образования свища в результате некроза тканей — через 3–4 мес после родов.

Небольшие свищи иногда закрываются в результате консервативного местного лечения.

Источники: http://www.medchitalka.ru/akusherskiy_seminar/1112/34672.htmlhttp://www.sweli.ru/beremennost/rody/protsess-rodov/operatsii-v-posledovom-i-rannem-poslerodovom-periodah.htmlhttp://www.medsecret.net/akusherstvo/patologicheskie-rody/368-operacii-v-posledovom-i-poslerodovom-periodah

Еще почитать:  40 недель беременности тонус матки при беременности
Ссылка на основную публикацию